下記内容をご入力後、「確認画面へ」をクリックしてください。*がついている項目は必ず入力してください。
すべての項目を入力してください。
*お名前： （全角　例：山田太郎）
※個人名のみご入会の対象とさせていただきます。
　 法人名やハンドルネームなどではご入会いただけませんのでご了承ください。
*フリガナ： （全角カタカナ　例：ヤマダタロウ）
*ご住所：
〒 - （半角英数）
（例：大田区大森北1-6-8）
アパート・マンション （例：KDX大森ビル6F）
会員証を発送いたしますので、番地・マンション名までご記入下さい。
*電話番号： ‐ ‐ （半角英数）
*メールアドレス： （半角英数）
*メールアドレス（確認用）： （半角英数）
*ご購入製品名：
*サイズ：
<フロント>
ホイールサイズ： インチ
リム幅： J
リムカラー：
<リア>
ホイールサイズ： インチ
リム幅： J
リムカラー：
（全て半角英数）
 装着車名：
*購入店名：
（例）
店名　ウェッズ商会
店名
支店名　大森店
支店名
*購入年月日：
年 月 日
※ご購入日より10日以内に会員申し込みしてください。遅れますと入会できない場合があります。
 ご意見・ご感想：
 プライバシーポリシー：
当社へのご連絡

当社の個人情報やプライバシー情報の保護方針や取扱い（利用目的の通知、開示（データアクセス）、訂正・追加、削除・消去、利用停止または第三者提供停止等）に関してのお問い合わせ・ご相談・お申し出などは、こちらからお願いいたします。
なお、開示のご請求1件あたり手数料として1,000円(税込)を頂きます。

　規約に同意して次に進む
次の画面で入力内容の確認になります。